Лечение коксартроза тазобедренного сустава 4 степени

Коксартроз тазобедренного сустава IV степени с некротическими процессами может развиваться не только у людей старшего поколения, но и у молодежи в связи с травмами и серьезными нарушениями системы кровообращения.

Артроз сустава 4 степени является самой последней и тяжелой стадией болезни. Кости тазобедренного сустава могут полностью срастаться между собой. Поэтому человек постоянно ощущает симптомы боли в области отекшего сустава, что мешает качеству его жизни. Есть риск утратить способность двигаться нижними конечностями.

Лечить коксартроз тазобедренного сустава I – IV степени всегда необходимо сбалансированным комплексом методов: лекарственными средствами и процедурами, массажем, оперативным вмешательством и послеоперационной реабилитацией. Уменьшить нагрузку при артрозе I и II степени можно с помощью трости, при коксартрозе III степени – с помощью костылей.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся инструментальными методами, основной из которых – рентген. На рентгенограмме можно зафиксировать место расположения:

• костных разрастаний на краях хряща сустава (остеофитов);
• зарастания междусуставных щелей;
• деформаций на головке и ее смещение вверх;
• участков с окостенением суставных хрящей;
• разреженной костной ткани в связи с остеопорозом;
• участков уплотненной ткани под хрящом.

Определение степени артроза тазобедренного сустава проводится с помощью ультразвука после общего осмотра и пальпации больного. Ультразвук укажет на количество и локализацию костных разрастаний на вертлюге и впадине, и насколько изменился связочный аппарат. Объемные снимки получают на КТ, более точные данные – с помощью МРТ. Проводится послойное сканирование тазобедренного сустава для фиксации самых минимальных деформаций в структуре костей и хрящей.

Лечение

При наличии запущенных стадий (3 и 4) проводят хирургические операции на тазобедренном суставе:

• эндопротезирование;
• артродез;
• артропластику;
• остеотомию.

Подготовка к операции

После тщательного медицинского обследования артроза, исследования анализов мочи, крови, рентгенографии и электрокардиографии назначают посильные процедуры, пассивные или активные разработки тазобедренного сустава, ЛФК, упражнения на растяжку, плавание, ходьбу пешком с тростью, массаж с целью укрепить мышцы вокруг пораженного артрозом сустава. Любая физическая активность без причинения боли и ускорения прогрессирования артроза включается в подготовительный период.

В обязательном порядке заранее решается вопрос о предоставлении посторонней помощи после операции, какую помощь нужно оказывать в быту и для реабилитации, скорейшего выздоровления.

В подготовительном периоде пациенту предоставляют информацию обо всем, что может произойти после операции. Для этого проводят консультации, на которых врач ставит пациента в известность о степени повреждения тазобедренных костей, подбирает подходящий протез и предупреждает о возможном осложнении и риске операции, переходе на инвалидность.

Риски и осложнения операции

Как и при любой другой операции есть риск:

• инфекционного заражения;
• кровопотери в период и после оперативного вмешательства;
• закупорки тромбом сосуда (тромбоэмболии);
• пневмонии;
• вывиха протеза.

Со временем появляются осложнения:

1. Искусственный сустав из любого материала изнашивается, а ткань кости вокруг него разрыхляется и перестает удерживать протез. Больной начинает чувствовать нестабильность имплантата, боль в паху.
2. Снижение подвижности (ригидность) происходит за счет уплотнения мягких тканей вокруг искусственного сустава.
3. Образуются сгустки крови (редко) в связи с тромбозом вен, лежащих глубоко и легочной эмболии. При тромбозе осложнения проявляются отечностью, болью и ощущением жара в ноге. При легочной эмболии – одышкой, болью в груди с усилением во время вдоха или кашля.
4. Инфекционные заражения проявляются ростом температуры, жаром или ознобом, гнойными выделениями из операционного разреза, постоянной болью в бедре.

Методика эндопротезирования

При коксартрозе III и IV степени удаляют сустав и монтируют эндопротез: полимерный, металлический или керамический  в течение 1,5-3 часов.

Для операции используют полную или эпидуральную анестезию, при которой обезболивают только нижнюю часть за счет введения анестетика в позвоночник. К эпидуральной анестезии присоединяют седативные препараты и заменяют полную анестезию при риске аллергических реакций.

Протез в виде гладкого шара или гнезда удерживается специальными креплениями или акриловым цементом. На деталях, которые невозможно закрепить цементом, просверливают множественные маленькие отверстия для последующего прорастания в них костной ткани. Стержень протеза может быть титановым, шар изготавливают из сплава молибдена, хрома и кобальта. Иногда пользуются гибридным эндопротезом, удерживая чашку креплениями, а ножку – цементом.

Замену суставов при коксартрозе IV степени проводят эндопротезами:

• однополюсными (меняют только головку);
• двухполюсными (меняют головку кости бедра и вертлужную впадину таза).

Эндопротезированием можно победить коксартроз IV степени при полном разрушении ткани хряща. При этом больной получает инвалидность.

Справка. Эндопротезирование тазобедренного сустава в клиниках России можно провести по цене – 70-155 тыс. руб. Пенсионерам стоимость операции снижают. Клиники, выполняющие эндопротезирование с пометкой "все включено" выставляют счет на 200 тыс. руб. Специалисты немецких клиник берутся оперировать сустав за 7-11 тыс. евро.

Методика артродеза

Если эндопротезирование провести нет возможности, применяют артродез. При этом сохраняется опорная функция ноги при ее неподвижности. Больному присваивают инвалидность.

При коксартрозе IV степени операция проводится 4-мя методами:

• внутрисуставным;
• внесуставным;
• комбинированным;
• компрессионным (открытым или закрытым).

Наиболее доступными подходами считают внешний U-образный или передний подвздошно-бедренный. В ходе операции:

1. рассекают мягкие ткани;
2. вскрывают суставную полость;
3. удаляют ткани, измененные некрозом;
4. иссекают прослойку хряща головки и чашки, пока не появится спонгиозный (губчатый) слой;
5. освеженные костные поверхности соединяют для последующего надежного сращения;
6. при потере жизнеспособности головки и основной части шейки, проводят их резецирование и оголение большого вертела и составляют его с бедром.

После операции абдукция конечности придается - 15°, флексия - 20°. Эти положения иммобилизируют повязкой из гипса. Она охватывает торс от грудных сосков, целиком больную и до колена здоровую ногу. Спустя 3-4 месяца гипсовую повязку снимают и выполняют контрольную рентгенограмму в разных положениях. Если качество сращений удовлетворяет врача, накладывается вторая повязка из гипса без вовлечения здоровой конечности.

Только после 4-6 месяцев больной будет пытаться ходить в специальном ортопедическом аппарате, охватывающем грудь, больную ногу до пальцев. При этом вырастает прочная костная мозоль. Одновременно назначают лечебную гимнастику в виде изометрического напряжения мышц под гипсом, свободных движений суставов выше или ниже гипса.

Проводится точечный массаж с помощью круглой палочки в специальных сделанных отверстиях в гипсе для лучшего заживления и купирования боли за счет активизации кровообращения и доставки питания и кислорода в проблемную зону. Для общего развития выполняют упражнения здоровыми конечностями и на дыхание, например, вдох-выдох и задержка дыхания на счет 5-8.    

После лечения коксартроза  IV степени артродезом, больной вынужден будет усиленно нагружать колено и область поясницы во время ходьбы  для компенсации неподвижности таза и бедра. При этом возникают изменения в позвоночнике, и появляется боль в спине.   

Артродез показан при коксартрозе III и IV степени  с наличием патологий:

1. подвижных (болтающихся) суставов;
2. патологических вывихов;
3. контрактур;
4. артрита на фоне туберкулеза и его последствий;
5. артроза и его осложнений;
6. прочих патологий, вызывающих боли и ограничение движения конечностью.

Противопоказан артродез при наличии:

• возраста до 10 лет и после 60 лет;
• низкого иммунитета, слабости;
• высокой температуры и АД;
• кожных воспалительно-нагноительных абсцессов.

Методика проведения артропластики

Артропластикой при коксартрозе III и IV степени  воссоздают или моделируют разрушенную поверхность костей и хрящей, сохраняют опорную и двигательную функции.

Как только начинают формироваться и уменьшаться размеры концов суставов при артрозе, проводится окружение их пластическими материалами, например, фасцией или кожей больного. Для этой цели подходят колпачки амниона (оболочек плода) и хрящевая ткань пациента.  Применяют донорские (консервированные трупные) части суставов и кости (гомополусуставы) или цельные гомосуставы. Артропластику можно заменить эндопротезированием.

Назначают артропластику при развитой контрактуре коксартроза при условии хорошего состояния мышц для стабилизации сустава. Это ягодичные и мышцы брюшного пресса, разгибатели спины, бедра и квадрицепса.

Согласно методике:

1. используется общий наркоз;
2. разъединяются мягкие ткани;
3. вскрывается капсула сустава и отсекается;
4. головка кости бедра вывихивается в рану;
5. при ее сохранении аллопластическими материалами или созданной дупликатурой фасции наружной стороны бедра делается прокладка для вновь сформированных поверхностей сустава;
6. подшиваются мышцы, ранее отсечные от большого вертела для послойного и глухого закрытия операционной раны.

Для фиксации конечности используется лонгета из гипса. При необходимости делают вытяжку гирей 5-7 кг. Разрабатывать ногу начинают через 3 недели.

Методика реваскуляризирующей остеотомии

Деформирующий коксартроз I - IV степени нарушает питание гиалинового хряща. Трофические процессы в хондроцитах напрямую связаны с местным током крови. Поэтому для улучшения регионарного кровотока и доставки питания к хрящам применяют оперативные вмешательства.

С этой целью реваскуляризирующая остеотомия бедра комбинируется с  санационной артроскопией тазобедренного сустава. Чаще подобную практику применяют при артрозе начальных, дорентгенологических степеней по любой причине:

• аваскулярного некроза головки бедра;
• идиопатического или посттравматического коксартроза.

Как малоинвазивную процедуру, реваскуляризирующую межвертельную остеотомию кости бедра в проксимальном отделе выполняют одновременно с обеих сторон. После операции для снятия болей и ускорения восстановления лечение в течение 5 дней проводят нестероидными противовоспалительными средствами, хондропротекторами и средствами, улучшающими кровообращение периферическое и микроциркуляцию.

При остеотомии сразу с двух сторон больного наблюдают два месяца, если с одной стороны – разрешают ходить на костылях, исключая осевую нагрузку на конечность после операции.

Далее назначают:

• электротерапию;
• активно-пассивную лечебную гимнастику для расслабления мышц около сустава (на 3-й день после операции);
• обучение хождения на костылях по лестницам и ровной поверхности.

Спустя 2-3 недели назначается восстановительная программа для возвращения подвижности, реинтеграции управления нервами и мышцами и восстановления выносливости мышцев. Дополняют лечение массажем, водными процедурами, электростимуляцией мышц. Физкультуру проводят в разных режимах для сокращения мышц.

Далее больного переводят на амбулаторное лечение. Вводятся специальные тренажерные аппараты. Они улучшают силовые качества больной оперированной ноги, увеличивают объем и амплитуду движений в тазу и бедре, улучшают кровообращение. Через 3 месяца больной может передвигаться без опоры, но тренировки и прием лекарств продолжаются для полного восстановления всех поврежденных артрозом составляющих тазобедренного сустава.

Полезные рекомендации

• после операции в стационаре пациент должен лежать на спине;
• между ногами ему укладывают подушку для правильного положения тазобедренных суставов;
• при выписке домой пациенты не должны:
  1. допускать сгибание сустава более чем на 90°;
  2. поворачиваться туловищем. Поворот делают всем телом с помощью маленьких шагов, избегая резких и других движений, поворачивающих тазобедренный сустав;
  3. сидеть, укладывая ногу на ногу;
  4. допускать давления на больную сторону, поэтому спать нужно на спине и на здоровом боку;
  5. садиться на низкие стулья и унитазы, следует приобрести заранее высокие сиденья;
• не нужно заниматься деятельностью, вызывающей дискомфорт в костях бедра и таза;
• нужно справляться с послеоперационной болью, не применяя безрецептурные анальгетики;
• при появлении красноты над зоной операции, отека и боли, следует обратиться к врачу;
• нужно выполнять посильные упражнения, больше отдыхать при чувстве усталости;
• делать массаж ниже или выше зоны операции, здоровой конечности в положении лежа на спине для активизирования кровообращения, лимфаоттока;
• использовать для ходьбы палочки, трости.